O efeito do tipo de fluido na incidência de MAKE30 também foi examinado em vários subgrupos pré-especificados; o efeito foi mais forte em pacientes com sepse, embora o teste de heterogeneidade tenha ficado um pouco abaixo do nível tradicional de significância estatística. A interpretação dos dados dos ensaios SMART41 e SALT-ED40 será facilitada quando forem publicados os resultados de dois grandes ECRs multicêntricos cegos atualmente em andamento, comparando o PlasmaLyte 148 com solução salina normal em pacientes de UTI. O estudo BaSICS111 visa recrutar 11.000 pacientes de UTI no Brasil, e o estudo PLUS112 visa recrutar 8.800 pacientes de UTI na Austrália e Nova Zelândia. Ambos os ensaios têm como alvo populações de pacientes com doenças mais graves do que os participantes SMART, e ambos têm uma mortalidade histórica aos 90 dias como medida de resultado primário. Enquanto se aguarda os resultados destes ensaios, permanece um certo grau de incerteza sobre os benefícios ou danos relativos das soluções salinas normais e das soluções salinas tamponadas em pacientes gravemente enfermos, tanto em geral como em subgrupos específicos. Fora dos ensaios clínicos randomizados, os médicos podem razoavelmente preferir soluções salinas tamponadas em vez de solução salina isotónica, embora os apelos para abandonar o uso de solução salina normal possam revelar-se prematuros113.

• O desenho do estudo exigiu que todo o departamento de emergência alternasse entre soluções tamponadas e solução salina normal por períodos sucessivos de 1 mês.
• Um relatório recente mostrou que a TRO está a ser fornecida a apenas 20% das crianças do mundo que poderiam beneficiar e que a utilização generalizada poderia prevenir 15% das mortes entre crianças com menos de cinco anos [8].
• O que se sabe é que a administração de líquidos a pacientes oligúricos com risco de LRA geralmente leva ao acúmulo de líquidos, o que pode ser prejudicial aos rins.

As considerações acima levantam a questão de saber se uma abordagem conservadora à fluidoterapia, combinada quando necessário com suporte inotrópico ou vasoconstritor para manter a perfusão dos órgãos e a pressão de filtração renal, pode melhorar os resultados destes pacientes. Neste estudo, o volume médio de fluido de reanimação administrado no grupo de restrição de líquidos foi de 500 ml em comparação com 2.200 ml no grupo de tratamento padrão. Achados semelhantes foram relatados em um estudo de pacientes com lesão pulmonar aguda, nos quais o balanço hídrico cumulativo médio durante os primeiros 7 dias foi de −136 ml no grupo de estratégia restritiva e 6.692 ml no grupo de estratégia liberal94. Os dados agregados de três grandes ensaios de terapia precoce dirigida por metas (EGDT), que exige o uso de fluidoterapia agressiva em pacientes que se apresentam aos serviços de emergência com choque séptico, não encontraram nenhum efeito benéfico da EGDT na mortalidade ou na função de órgãos, incluindo rins. No ensaio FEAST96, realizado em crianças africanas, não foram demonstradas diferenças nos resultados entre os grupos de crianças que receberam albumina e aqueles que receberam bolus de solução salina. No entanto, foi observada mortalidade reduzida em crianças às quais foram retidos bolus de fluidos (albumina e solução salina). Coletivamente, esses estudos questionam a suposição de que o uso liberal de ressuscitação com grandes volumes de fluidos é benéfico, particularmente em pacientes com choque séptico, a causa mais comum de LRA em pacientes gravemente enfermos98.

O Que Acontece Durante A Reidratação Com Fluidos Intravenosos?

Pacientes com depleção de volume intravascular sem choque podem receber infusão a uma taxa controlada, normalmente 500 mL/hora. Exemplo prático de reidratação A desidratação é uma depleção significativa de água corporal e, em graus variados, de eletrólitos. Muitos pacientes adultos internados em hospitais necessitam de fluidoterapia intravenosa (IV) para prevenir ou corrigir problemas com seu estado de fluidos e/ou eletrólitos. Decidir sobre a quantidade e composição ideais de fluidos intravenosos a serem administrados e a melhor taxa para administrá-los pode ser uma tarefa difícil e complexa, e as decisões devem ser baseadas em uma avaliação cuidadosa das necessidades individuais do paciente. Os resultados mostram que a maior prevalência de terapia de reidratação IV foi observada entre pacientes hospitalizados com cólera [37], enquanto a menor prevalência de terapia de reidratação IV foi observada entre pacientes que tiveram ingestão de uma única substância de modafanil [38].



O paradigma tradicional de manejo para pacientes com LRA ou em risco de LRA envolve ressuscitação com grandes volumes de fluidos. Normalmente, o líquido é inicialmente administrado em bolus (por exemplo, as diretrizes atualizadas de sepse recomendam 30 ml/kg na primeira hora de tratamento82) seguido de infusão. Esta prática persiste porque a oligúria é um dos três principais desencadeadores da terapia em bolus de fluidos, e as alterações subsequentes na produção de urina são então comumente usadas para avaliar a resposta a esta terapia5,83,84.

A Prevalência E As Indicações Da Terapia De Reidratação Intravenosa Em Ambientes Hospitalares: Uma Revisão Sistemática

Dois estudos relataram a prevalência de reidratação intravenosa em crianças hospitalizadas com desidratação [28,29]. Um estudo relatou a prevalência de reidratação intravenosa em crianças internadas no hospital com doença neuromuscular crônica [30].

• Assim, o tratamento com TRS é inadequado para uso como medida de resultados em ensaios de fase II ou investigações piloto.
• Para determinar as práticas de reidratação intravenosa ambulatorial, foram pesquisados ​​214 programas de treinamento pediátrico.
• Em particular, as crenças de longa data de que o fluido entra novamente na circulação no leito venoso pós-capilar e que esta reabsorção de fluido pode ser aumentada pela administração de fluidos que aumentam a pressão coloidosmótica foram agora desconsideradas24.
• Embora a desidratação isonatrêmica seja mais comum, pode ocorrer hiponatremia ou hipernatremia.

As crianças foram excluídas se pesassem menos de 5 kg ou mais de 33 kg, necessitassem de restrição de líquidos, tivessem suspeita de condição cirúrgica ou tivessem uma barreira linguística intransponível. As crianças também foram excluídas se tivessem histórico de doença sistêmica crônica, cirurgia abdominal, vômito bilioso ou com sangue, hipotensão ou hipoglicemia ou hiperglicemia. O modelo mais conservador não mostrou diferenças clínicas importantes entre TRO e TIV em termos de segurança e eficácia. Os resultados foram consistentes entre diferentes populações (por exemplo, estado nutricional), mas são necessárias análises mais aprofundadas para países com diferentes níveis de rendimento. Estes resultados apoiam as diretrizes práticas existentes que recomendam a TRO como primeiro curso de tratamento em crianças com desidratação secundária a gastroenterite. Um metagráfico cumulativo (Figura 4), que adiciona estudos por ano ascendente, mostra que é improvável que a estimativa global mude substancialmente com novos ensaios.

Medições De Resultados

Desvios de protocolo foram incomuns (14 pacientes) e distribuídos igualmente entre os grupos. As características basais foram semelhantes entre os grupos de tratamento (tabela 2⇓). Apenas a análise primária (intenção de tratar) é relatada porque os resultados foram qualitativamente semelhantes aos da análise de sensibilidade. Os ECRs foram identificados através do MEDLINE, EMBASE, CENTRAL, autores e referências dos ensaios incluídos, empresas farmacêuticas e organizações relevantes. A triagem e a inclusão foram realizadas de forma independente por dois revisores, a fim de identificar ensaios clínicos randomizados ou quase randomizados comparando TRO e TIV em crianças com diarreia aguda e desidratação.

• O tratamento com TRS pode ser utilizado como medida de resultados em ensaios de fase III, embora com limitações semelhantes, a menos que o sinal de benefício ou dano seja muito forte ou o ensaio seja muito grande.
• A venoconstrição induzida por catecolaminas, mediada por barorreceptores, atua no sistema de capacitância venosa para aumentar o retorno venoso e manter o débito cardíaco19,20.
• Embora alguns relatórios tenham interpretado os resultados deste ensaio como apoiando o uso de soluções HES para indicações específicas68, a totalidade das evidências disponíveis indica que as soluções HES apresentam riscos inaceitáveis ​​de toxicidade e não conferem qualquer benefício em relação aos cristaloides.
• Apesar destes primeiros relatos, a eficácia da fluidoterapia intravenosa foi contestada por muitas autoridades contemporâneas, e só entrou na prática rotineira durante mais de 100 anos.
• As soluções cristaloides para reposição de volume intravascular são tipicamente isotônicas (por exemplo, solução salina a 0,9% ou Ringer com lactato).

Os efeitos do HES, da albumina e da gelatina já foram discutidos acima; nesta seção, nos concentramos nas comparações dos dois fluidos mais comumente administrados, solução salina normal e soluções tamponadas, em pacientes gravemente enfermos. Embora os mecanismos através dos quais uma estratégia liberal de fluidos possa resultar em maus resultados ainda não tenham sido elucidados, a teoria actual sustenta que a administração de grandes quantidades de sódio e cloreto é o provável culpado. A fluidoterapia de alto volume administrada rapidamente permanece comum na prática clínica, devido ao medo de que a LRA possa resultar de hipovolemia não tratada. Atualmente, no entanto, esta prática não é apoiada nem refutada por dados convincentes de ensaios clínicos. Algumas soluções salinas tamponadas são relativamente hipotônicas – isto é, têm uma concentração de sódio mais baixa do que o fluido extracelular. A administração excessiva de tais soluções salinas tamponadas pode resultar em hiperlactatemia, alcalose metabólica, hipotonicidade (para compostos contendo lactato de sódio) e cardiotoxicidade (para compostos contendo acetato). Se soluções contendo cálcio forem co-administradas com glóbulos vermelhos citratados, podem formar-se microtrombos durante a administração.

Reidratação Intravenosa

Erros na prescrição de fluidos e eletrólitos intravenosos são particularmente prováveis ​​em departamentos de emergência, unidades de internação aguda e enfermarias médicas e cirúrgicas gerais, e não em salas de cirurgia e unidades de cuidados intensivos. Pesquisas mostraram que muitos profissionais que prescrevem fluidos intravenosos não conhecem as prováveis ​​necessidades de fluidos e eletrólitos de pacientes individuais, nem a composição específica das muitas opções de fluidos intravenosos disponíveis para eles.
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